Eden hujših zapletov diabetesa tudi z normalnim krvnim sladkorjem

Vendar so taki zapleti le redki, zlasti pri bolnikih, ki jemljejo novejšo skupino zdravil SGLT-2. Ljudje s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z inzulinom, se morajo zavedati nevarnosti diabetične ketoacidoze.


Včasih se celo zgodi, da bolnik s sladkorno boleznijo tipa 1 izve za svojo diagnozo, ker pristane na urgenci zaradi zapletov diabetične ketoacidoze.

Kaj je diabetična ketoacidoza (DKA)?
Diabetična ketoacidoza se pojavi, ko telo ne proizvaja dovolj inzulina. Zaradi primanjkovanja inzulina, ki ga potrebujemo, da bi lahko glukoza iz krvi vstopila v celice telesa in se uporabila za energijo, začne telo razgrajevati maščobe. Ko pride do tega, se v krvnem obtoku kopičijo kisline, imenovane ketoni. Ketoni so kisli, in kadar je raven ketonov previsoka, postane kri kisla, kar vpliva na delovanje možganov in drugih organov in je lahko smrtno nevarno.

Ali lahko imate diabetično ketoacidozo brez visoke ravni glukoze v krvi?

Do diabetične ketoacidoze lahko pride, ne da bi bila v krvi visoka raven glukoze.
Običajno diabetično ketoacidozo povezujejo z visoko ravnijo glukoze v krvi, je pa manj znano, da lahko pride do ketoacidoze tudi, ko je raven glukoze v krvi pod 13,2 mmol/l. Redka vrsta diabetične ketoacidoze, imenovana evglikemična diabetična ketoacidoza (EDKA), se pojavi, ko raven glukoze v krvi ni povišana, ni pa v telesu dovolj inzulina, da bi preprečil razgradnjo maščob. Primeri EDKA so se pojavili pri sladkornih bolnikih tipa 1 in tipa 2, vendar so bolniki tipa 1 izpostavljeni večjemu tveganju.
Od uvedbe zdravil skupine SGLT-2 so ambulante za nujno pomoč opazile povečanje primerov evglikemične diabetične ketoacidoze. V ambulantah za nujno pomoč ocenjujejo, da je nekaj odstotkov EDKA, tudi kadar poročajo o DKA.

Zaviralci SGLT-2: nov vzrok za redko vrsto diabetične ketoacidoze

Zaviralci SGLT-2 pomagajo zmanjšati glukozo v krvi s tem, da zmanjšujejo absorbcijo glukoze v ledvicah. Telo se znebi odvečne glukoze z urinom. Uporabo zaviralcev SGLT-2 je Ameriška agencija za hrano in zdravila (FDA) odobrila samo za osebe z sladkorno boleznijo tipa 2.
EDKA se lahko razvije zaradi uporabe zaviralcev SGLT-2 tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, ki so jim nekateri zdravniki zdravilo nenamensko predpisovali. Mnogim ljudem uporaba inzulina in SGLT-2 koristi pri zniževanju ravni glukoze v krvi, manj je vzponov in padcev po obrokih ter večja izguba teže, vse brez tveganja za hipoglikemijo.

Pri ljudeh z sladkorno boleznijo tipa 1 uporaba zaviralcev SGLT-2 pomeni 5 do 10 odstotkov večje tveganje za razvoj evglikemične diabetične ketoacidoze, kot pri tistih, ki te terapije nimajo.
Ker ni klasičnega trajno povišanega krvnega sladkorja, jo je pri bolikih težje prepoznati, saj je krvni sladkor lahko včasih kar precej pod 13,2 mmol/l. V nedavni študiji so opisali primer bolnika s sladkorno boleznijo tipa 1, ki je utrpel EDKA s krvnim sladkorjem približno 4 mmol/l.

Simptomi klasične diabetične ketoacidoze:
Evglikemična diabetična ketoacidoza se kaže s podobnimi simptomi kot klasična DKA in vključuje: slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, prekomerno žejo, slabo počutje ali šibkost brez znanega razloga, letargijo in izgubo apetita.
Zelo pomembno je testiranje ravni ketonov. Strokovnjaki priporočajo, naj ljudje s sladkorno boleznijo tip 1, ki jemljejo SGLT-2 vsako jutro preverijo raven ketonov. Ta predlog je v skladu s standardi, ki so jih izdali vodilni klinični zdravniki po vsem svetu za obvladovanje tveganja DKA pri osebah z sladkorno boleznijo tipa 1, ki jemljejo SGLT-2.
Že ob prvem znaku katerekoli vrste diabetične ketoacidoze je treba preveriti raven ketonov, tudi če je raven krvnega sladkorja znotraj razpona. Obstajajo različni načini merjenja ketonov, vse od merilnikov ketonov v krvi, ki merijo BHB, do merilnikov urina in merilnikov, ki merijo ketone v izdihu. Če opazite povišane ketone, se takoj začnite hidrirati. Pomembno je vzeti inzulin in uživanje hidro delujočih ogljikovih hidratov, idealno tekočine, ki vsebujejo glukozo, denimo, jabolčni sok.

Zaviralci SGLT-2, kot sprožilnik, ne pa tudi vzrok evglikemične diabetiče ketoacidoze (EDKA).
Običajno jemanje SGLT-2 samo po sebi ne sproži razvoja EDKA, vendar obstajajo drugi dejavniki, ki se kombinirajo z delovanjem SGLT-2 in delujejo kot sprožilnik. Številni dejavniki, ki prispevajo k EDKA so povezani z vrsto stradanja, ko telo ne more porabiti ali nima dovolj ogljikovih hidratov za energijo, na primer pri postenju, ko oseba ne more jesti zaradi bolezni, pri raznih akutnih virusnih ali bakterijskih okužbah, dietah z nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov, nepravilnem delovanju inzulinske črpalke ali pri izpuščenih odmerkih inzulina, raznih operacijah, nosečnosti in znatno povečani intenzivnosti vadbe.

Kaj storiti v primeru EDKA?
Jemanje inzulina ob normalni ravni glukoze v krvi in uživanju ogljikovih hidratov, če obstaja sum na diabetično ketoacidozo, je za večino ljudi s tipom 1 nekoliko v nasprotju z običajno rutino. Brez dovolj inzulina in glukoze v krvi pa bo raven ketonov še naprej naraščala, tudi če je krvni sladkor nizek. Uživanje ogljikovih hidratov z inzulinom pomaga telesu preklopiti nazaj na iskanje energije iz glukoze in ne maščobe. To prepreči, da bi jetra proizvajala glukozo iz maščobe, kar ustvarja prekomerno proizvodnjo ketonov. Če je morda prisotno vztrajno bruhanje, je potrebno takoj oditi na intenzivno hidracijo in po zdravniško pomoč.

Leta 2013 je prišlo na tržišče zdravilo, imenovano Inovanka in kmalu zatem je več ljudi z sladkorno boleznijo tipa 1 in tipa 2 začelo prihajati v urgentne ambulante zaradi evglikemične diabetiče ketoacidoze. Zdravniki so bili poučeni, da se diabetična ketoacidoza pojavi, ko je raven glukoze v krvi visoka, kar jih je zavedlo, saj je bil pri številnih pacientih krvni sladkor normalen ali le rahlo povišan. Zaradi tega sprva niso pomislili na možnost diabetične ketoacidoze, kljub temu pa so jo čez nekaj ur prepoznali in diagnosticirali, do česar pa bi prišlo hitreje, če bi bil krvni sladkor povišan.

Nekatere študije primerov, ki so jih zdravniki v tistem času izpostavili so naslednje:
Primer osebe, ki je imela diagnozo tipa 2 in je jemala SGLT-2: ko je prispela na urgenco, je imela raven krvnega sladkorja 4 mmol/l in dva dni ni jedla. Njeni izvidi iz laboratorija so pokazali prehod v latentno avtoimunsko sladkorno bolezen (diabetes tipa LADA) ter evglikemično diabetično ketoacidozo.
Drugi primer: najstnica s tipom 1, ki je uporabljala inzulinsko črpalko in ni jemala SGLT-2. Na urgenco je prispela z ravnjo krvnega sladkorja 6,1 mmol/l in je zadnjih 24 ur občasno bruhala. Nato so ji diagnosticirali vnetje slepiča in EDKA.
Tretji primer: moški v 60-tih s tipom 2, ki so ga zdravili zaradi možganske kapi, ki je bila razvidna na CT-ju. Peti dan bivanja v bolnišnici je postal precej zaspan in je nenadoma začel zelo hitro dihati. Po krvni preiskavi so prepoznali hudo acidozo, ki so jo nazadnje pripisali zdravilu imenovano SGLT-2, ki ga je jemal.
Poleg navedenih še številne druge študije primerov poudarjajo, da je potrebno vse ljudi s sladkorno boleznijo, ki jemljejo SGLT-2 obravnavati kot bolnike, ki potencialno lahko obolijo za DKA. Ob prihodu na urgenco je nujno potrebno opraviti ustrezne laboratorijske preiskave za potrditev ali izključitev diagnoze.
Velikokrat se lahko v urgentni ambulanti zgodi, da zdravniki zavrnejo zdravljenje diabetične ketoacidoze. Do tega pride zgolj zaradi neznanja o tem, kaj je EDKA, in ker niso opravili ustreznih laboratorijskih preiskav za njeno prepoznavo.
Pred odhodom na urgenco se je priporočljivo posvetovati z endokrinologom, mu sporočiti, da bolnik odhaja na urgenco, kar omogoči, da se endokrinolog pogovori z osebjem na urgenci in svetuje o ustreznem nadaljnjem zdravljenju. Poleg tega naj bolnik tudi sam informira zdravstvene delavce o svojem zdravstvenem stanju in možnosti EDKA ter pove, da ima terapijo s SGLT-2, kar bo pripomoglo k hitrejšemu in ustreznemu zdravljenju.