Dolgoročno ohranjanje zdravja kljub diabetesu – je rešitev v ketogeni dieti?

Ker je pri sladkorni bolezni največji problem hiperglikemija oz. zvišana vsebnost glukoze v krvi in ker slabo uravnavana hiperglikemija dokazano vodi v okvaro številnih organov, tudi možganov, je za ohranjanje ravnovesja delovanja celotnega telesa kot tudi duha nujno potrebno prilagoditi vnos ogljikovih hidratov. Veliko prehranskih priporočil in trendov posledično stremi prav k čim manjši obremenitvi telesa z ogljikovimi hidrati, predvsem s tistimi z visokim glikemičnim indeksom. V zadnjem času je vse več raziskav usmerjenih v ketogeno dieto, ki ji pripisujejo ugodne učinke tako na telesni kot tudi na duševni ravni. Kje so pasti ketogene diete pri sladkorni bolezni in kako je z njenim uživanjem na dolgi rok?

Zdrav način življenja, kamor spadajo uravnotežena prehrana, zadostna ustrezna fizična aktivnost ter pozitivno razmišljanje, je že od nekdaj veljal kot ključen pri ohranjanju tako telesnega kot duševnega zdravja. Takšen način življenja vzpodbuja telesu lastne mehanizme samozdravljenja ter ohranjanja zdravja. Da je ustrezna prehrana eden izmed ključnih dejavnikov, se je zavedal že grški zdravnik Hipokrat, kar je zelo nazorno povzel v svojem slavnem izreku »Hrana naj bo tvoje zdravilo in tvoje zdravilo naj bo hrana«. Pri sladkorni bolezni ima prav ustrezno prilagojena prehrana bistven pomen za njeno uspešnejše obvladovanje. V zadnjem času se veliko pozornosti posveča prehrani z nizko ali z zelo nizko vsebnostjo ogljikovih hidratov kot zelo popularnem načinu izgubljanja telesne mase in kot zelo uspešnem načinu obvladovanja epileptičnih napadov pri epileptikih. Ta prehranski hit pa je prav tako predmet masovnega proučevanja tudi na področju obvladovanja sladkorne bolezni in duševnih motenj kot so na primer depresivne motnje.

Za začetek nekaj ključnih dejstev
Pri sladkorni bolezni je najbolj izstopajoča sprememba hiperglikemija, kjer iz kakršnih koli razlogov celice beta trebušne slinavke ne proizvajajo dovolj inzulina (sladkorna bolezen tipa 1) ali pa ga telo ne more učinkovito izrabiti (sladkorna bolezen tipa 2). Ker je v obeh primerih prehod glukoze v celice otežen, je energija za njihovo normalno delovanje zelo omejena in posledično prihaja do propadanja celic. To lahko vidimo kot moteno delovanje številnih organov kot so oči, ledvice, srce, krvne žile in ne nazadnje tudi možgani. Povrhu vsega pa najnovejše svetovne raziskave ugotavljajo, da slabo uravnavana sladkorna bolezen lahko izzove duševne motnje kot je depresija. Velja pa tudi obratno, saj depresivne motnje lahko izzovejo sladkorno bolezen. Vezni člen med tema najbolj pogostima zdravstvenima problemoma sodobnega sveta pa naj bi bila prav (dolgo)trajna slabo uravnavana hiperglikemija. Zato ni nič presenetljivega, da so trenutne raziskave v iskanju ne-farmacevtskih načinov zdravljenja množično usmerjene prav v proučevanje vplivov zmanjšanega vnosa ogljikovih hidratov na vsesplošno zdravje.

Kaj je ketogena dieta?
Ob normalni vsakodnevni prehrani običajno na dnevni ravni zaužijemo v povprečju nekje med 45 in 50 % ogljikovih hidratov. O prehrani z manj ogljikovimi hidrati načeloma govorimo takrat, ko je njihova vsebnost manjša od 45 % oz. okrog 100 g na dan. Ketogeno dieto pa lahko opišemo kot dieto s še manjšim deležem ogljikovih hidratov (manj kot 50 g na dan), ki so v glavnem ne-škrobnega izvora, vendar pa z ravno pravšnjim deležem beljakovin in s povečanim deležem maščob. Zametki ketogene diete segajo že v 20. leto 20. stoletja, kjer jo je kot prvi osnoval in proučeval ameriški zdravnik in raziskovalec dr. Russell M. Wilder (*1885 – †1959). Ketogena dieta zajema »ketogena« živila kot so ribe (losos) in morski sadeži, zelenjava z veliko količino vlaknin (ohrovt, brokoli, cvetača), olive, od sadja avokado in jagodičevje, od živil živalskega izvora pa sir, maslo, smetana in grški jogurt, rdeče in perutninsko meso ter jajca, olivno in kokosovo olje, oreščki in semena, od »sladkega« temno čokolado in kakav ter od pijač nesladkano kavo in čaj ter še mnogo več. Od kod ime ketogena? Iz presnovnega stanja našega telesa, v katerega tovrstna dieta vodi – govorimo o stanju ketoze oz. o blagem »zakisanju« telesa.

Kako vpliva ketogena dieta na našo presnovo?
Za lažje razumevanje vpliva ketogene diete na naše telo moramo najprej razumeti presnovo hranil pri zdravem človeku. Pod pojmom presnova so združene vse kemijske reakcije v celicah, v katerih se energija iz hrane pretvarja v energijo za delovanje telesa. Vir energije so hranilne snovi iz zaužite hrane (ogljikovi hidrati, maščobe in beljakovine), ki se v prebavilih razgradijo na osnovne gradnike (glukozo in druge sladkorje, maščobne kisline, aminokisline), vsrkajo v kri in prenesejo do celic. V celicah se oksidirajo do vode, ogljikovega dioksida in drugih produktov, ob tem pa se sprošča energija za življenje, gibanje telesa in vzdrževanje telesne temperature.
Naše telo v mirnem vsakdanjem življenju kot poglavitna vira energije uporablja glukozo in maščobne kisline, ki sta zastopana v približno enakih razmerjih. V normalnih razmerah so beljakovine namenjene obnovi telesa. Le v primeru zelo povečanih potreb, kot je na primer zelo dolgotrajna intenzivna vadba, ali v času stradanja, posta in bolezni, se telo za pridobivanje energije posluži tudi razgradnje beljakovin. Kadar je poraba glukoze velika (kot v zgoraj navedenih primerih) ali pa je v prehrani primanjkuje, so jetra določeno količino glukoze sposobna izdelati tudi sama, in sicer v procesu glukoneogeneze. Pri tem jetra uporabijo nekatere aminokisline iz mišičnih in prehranskih beljakovin, laktat (oziroma mlečno kislino) ali glicerol iz maščob.
Pri razgradnji zaužitih maščob nastajajo (poleg vode, ogljikovega dioksida in energije) tudi ketonske kisline, imenovane tudi ketonska telesa ali na kratko ketoni. Med njimi so najpomembnejši beta-hidroksibutirat, acetoacetat in aceton, ki jih večina telesnih celic lahko nadalje uporabi za pridobivanje energije. Težava nastane, če jih je preveč in se začnejo kopičiti v telesu, saj »zakisajo« telo. Ne glede na količino maščob v prehrani in količino nastalih ketonov, pa je glukoza še vedno nujno potrebna za preživetje rdečih krvničk in za normalno delovanje živčnega sistema. Prav ta tkiva so razlog, da jetra izdelujejo dodatno količino glukoze, kadar je v hrani primanjkuje ali pa je njena poraba velika. Žal je sposobnost jeter za tvorbo glukoze omejena, kar pomeni, da bodo možgani slej ko prej »občutili« pomanjkanje glukoze in prilagodili svojo presnovo. To se običajno zgodi v približno 1 tednu stradanja, posta ali uživanja z ogljikovimi hidrati zelo revne diete. Prilagoditev možganov na porabo ketonov pa ni popolna, saj glukoza še vedno zagotavlja okoli polovico energije.
Pri ketogeni dieti je povečan vnos maščob in zelo zmanjšan vnos ogljikovih hidratov telo prisili, da za zagotavljanje energetskih potreb v veliki meri izkorišča maščobe. Pri tem nastajajo večje količine ketonov. Količino teh lahko z laboratorijskimi metodami tudi merimo, in sicer v izdihanem zraku, urinu in krvi. V nekaterih primerih lahko pride do prekomernega nastajanja ketonov in do življenjsko nevarnega zakisanja telesa – govorimo o stanju ketoacidoze.

Nevarnost diabetične ketoacidoze
Ali lahko ketogena dieta vodi v diabetično ketoacidozo? Odgovor je tako nikalen kakor tudi pritrdilen. Presnovno zdravi ljudje, kakor tudi ljudje s sladkorno boleznijo tipa 2, ob uživanju ketogene diete načeloma ne morejo razviti ketoacidoze, saj jih pred nevarnim porastom ketonov v krvi ščitijo že zelo majhne koncentracije inzulina. Ta zaščitni mehanizem deluje na treh nivojih: zavira prekomerno razgradnjo maščob, zavira nastajanje ketonov v jetrih in hkrati pospešuje porabo ketonov v vseh celicah našega telesa. Do porušenja tega ravnovesja in pojava ketoacidoze lahko pride predvsem pri neustrezno uravnavani sladkorni bolezni tipa 1, kjer lahko ta zaščitni mehanizem zaradi prenizke koncentracije ali odsotnosti inzulina povsem odpove. Poznamo pa tudi t.i. ne-diabetično ketoacidozo, ki jo v skrajnih okoliščinah lahko razvijejo tudi presnovno zdravi ljudje in sicer tisti, ki so v hudem energetskem primanjkljaju zaradi izrednih življenjskih okoliščin kot so doječe matere ali pa hitro rastoči otroci in mladostniki do 18. leta starosti, ki uživajo hrano z zelo malo ogljikovih hidratov ali pa tisti, ki hitro in ekstremno hujšajo ali dolgotrajno stradajo. Ketoacidoza se kaže z zelo značilnim močnejšim zadahom po acetonu, ki je znak zvišane koncentracije ketonov v krvi, s hiperglikemijo, težkim dihanjem s kratko sapo, suhimi usti, pospešenim srčnim utripom, nizkim krvnim tlakom, bolečinami v trebuhu ter z vsesplošno oslabelostjo, slabostjo in bruhanjem. Če ne ukrepamo, lahko pride do kome ali celo smrti.

Uspešnejše obvladovanje sladkorne bolezni tipa 2
Svetovne raziskave dosledno ugotavljajo močno povezavo med povečanim vnosom ogljikovih hidratov in večjo verjetnostjo za razvoj debelosti, sladkorne bolezni tipa 2 in duševnih motenj ter s skrajšanjem življenjske dobe. Nasprotno pa zmanjšan vnos ogljikovih hidratov v glavnem kaže ravno nasprotne učinke in sicer zmanjšanje telesne mase, znižanje koncentracije krvnega sladkorja in glikiranega hemoglobina, izboljšanje občutljivosti na inzulin ter s tem manjše potrebe po uravnavanju glukoze z zdravili, znižanje holesterola, znižanje krvnega tlaka, zmanjšanje vnetnih procesov v telesu in izboljšanje odpornosti, izboljšanje razpoloženja in podaljšanje življenjske dobe. Iz dosedanjih raziskav je prav tako moč razbrati, da je poleg količine posameznih hranilnih snovi pomembna tudi njihova kakovost. Kajti večji kot je vnos surovih vlaknin ter maščob in beljakovin rastlinskega izvora, bolj stabilno je lahko glikemično stanje in tudi smrtnost se lahko zmanjša celo za 15 do 20 %, v primerjavi z večjim vnosom živil živalskega izvora. Pri nekaterih bolnikih s sladkorno boleznijo se je stanje izboljšalo celo do te mere, da nadaljnja uporaba zdravil, kot sta inzulin in sulfonilsečnine, ni bila več potrebna. Vendar pa je bilo takšno izboljšanje izključno vezano na dosledno upoštevanje načel prehranjevanja s ketogeno dieto in hkrati na doslednost pri optimalnem odmerjanju zdravil. Pri sladkornih bolnikih, ki sočasno uživajo ketogeno dieto in temu ne prilagodijo odmerjanja inzulina obstaja možnost hipoglikemije oz. nevarnega prekomernega padca glukoze v krvi.
Po drugi strani nekaj raziskav na laboratorijskih živalih celo trdi, da ketogena dieta (tako kot tudi nekaj dnevno neprekinjeno stradanje), predvsem na začetku prehranske spremembe, lahko izzove neodzivnost (rezistenco) celic na inzulin, kar je značilno za sladkorno bolezen tipa 2. Vendar pa ni nujno, da to velja tudi pri ljudeh. Raziskave na živalih imajo sicer veliko uporabno vrednost, vendar vseh dognanj na živalih ne moremo posploševati na ljudi. Veliko ostaja nejasnega in za dokončne zaključke o vplivu ketogene diete na zdravje potrebujemo nadaljnje klinične raziskave na ljudeh.

Ali ketogena dieta lahko privede do sladkorne bolezni tipa 1?
Prehrana z ekstremno zmanjšano vsebnostjo ogljikovih hidratov (manj kot 10 g na dan) je bila pred odkritjem inzulina in preostalih zdravil za uravnavanje glikemije edina možna oblika obvladovanja sladkorne bolezni tipa 1. Vendar pa je pri uživanju takšne prehrane pri sladkorni bolezni tipa 1 treba biti zelo previden in pod strogim medicinskim nadzorom presnovnih parametrov (glukoza, ketoni), ravno zaradi večje podvrženosti k življenjsko ogrožajoči diabetični ketoacidozi.
Znanstvene raziskave si še vedno niso povsem enotne ali ima ketogena dieta pri sladkorni bolezni tipa 1 zaščitno ali škodljivo vlogo in dosedanje ugotovitve so si mnogokrat nasprotujoče. Dejstvo je, da je ravnovesje bakterijske združbe v črevesju ključno za ohranjanje zdravja celotnega telesa. Predvsem nenadna sprememba v sestavi prehrane (sploh na začetku uživanja ketogene diete) je lahko kritična za spodkopavanje tega ravnovesja, saj lahko privede do vsesplošnega pretiranega, proti lastnemu telesu nastrojenega (avtoimunskega) vnetnega odziva ter posledično do poškodbe tkiv. Če je ta proces zelo buren in zajame tudi trebušno slinavko, se lahko razvije sladkorna bolezen tipa 1.
Po drugi strani pa nekatere druge raziskave ugotavljajo, da naj bi ketogena dieta, kakor tudi kratkotrajna nekaj dnevna ponavljajoča se stradanja, imela pozitivne učinke na obnovitev delovanja trebušne slinavke. Ketogena dieta naj bi celo zavirala avtoimunski vnetni odziv v telesu in sicer s spodbujanjem razraščanja mlečnokislinskih bakterij in bakterij iz rodu klostridijev v prebavilih. Povečano število omenjenih bakterij je značilno za črevesno mikrofloro zdravih ljudi, zdrava črevesna mikroflora pa je ključna za ohranjanje zdravja. Pri sladkorni bolezni tipa 1 je bilo dokazano, da je ravno teh bakterij veliko manj kot pa pri zdravih ljudeh.

Blagodejen učinek na sladkorno bolezen posredno preko izboljšanja duševnega zdravja
Svetovne klinične raziskave kažejo na večjo pojavnost depresije pri sladkornih bolnikih v primerjavi z zdravo populacijo. Oba zdravstvena problema naj bi nastopala sočasno skoraj dvakrat bolj pogosto. Pri sladkorni bolezni je ravno slabo uravnavana hiperglikemija (kakor tudi prekomerno in dolgotrajno uživanje hrane z veliko enostavnimi sladkorji pri zdravih ljudeh) tista, ki lahko vodi v poslabšanje duševnega zdravja. Zaradi depresivnega razpoloženja smo manj aktivni in hkrati pogosteje posegamo po hrani z veliko dodanimi lahko topnimi ogljikovimi hidrati, saj nas tovrstna hrana osrečuje in zasvaja. S takšnim dolgoročnim postopanjem se vztrajno zvišuje bazalna koncentracija glukoze v krvi in hkrati vztrajno pridobivamo na telesni masi. Vse omenjeno pa predstavlja dejavnik tveganja za razvoj in poslabšanje stanja sladkorne bolezni.
Veliko raziskav na poskusnih živalih je pokazalo, da je ketogena dieta (ali pa kratkotrajnejša občasna stradanja) prispevala k manjšemu izražanju depresivnemu vedenju podobnega obnašanja in prav tako k izboljšanju umskih sposobnostih. Ketogena dieta je dokazano pripomogla k strukturnim spremembam možganov in k boljšemu izražanju živčnih prenašalcev v možganih kot sta serotonin in GABA, ki sta odgovorna za boljše razpoloženje.

Dolgotrajni učinki ketogene diete še neznani
Ketogena dieta je pri sladkornih bolnikih lahko učinkovita, vendar se vsak lahko drugače odzove nanjo in zato je treba biti previden že na kratki kaj šele na dolgi rok. Ker gre za strogo omejevalno dieto, jo telo lahko doživlja kot zelo stresno izkušnjo. Strokovnjaki priporočajo, da se jo uživa kratkotrajno in z vmesnimi prekinitvami ter se pri vsakem posamezniku sproti prilagaja plan prehranjevanja glede na njegovo presnovno stanje. O njenem dolgoročnem uživanju (nad 1 leto), sploh pri sladkorni bolezni, je še veliko neznank in potrebnih bo še veliko raziskav, ki bodo razkrile prednosti in slabosti njene uporabe. Strokovnjaki opozarjajo na nekatere resnejše nevšečnosti ketogene diete, ki lahko že na krajši rok poslabšajo zdravstveno stanje, in sicer gripi podobni znaki, pomanjkanje nekaterih vitaminov in mineralov, zmanjšanje kostne gostote, poslabšanje delovanja ledvic in večja verjetnost nastanka ledvičnih kamnov, sprememba bakterijske združbe v črevesju in prebavne motnje, nevarnost hipoglikemije ter poslabšanje nekaterih kronično prisotnih bolezni kot so srčne bolezni in rakava obolenja, od katerih so nekatera dokazano povezana z zakisanjem telesa.
Prehodni gripi podobni bolezenski znaki. Nenadna sprememba prehrane in prehod presnovnega stanja v ketozo predstavlja za telo velik stres. Začasno se poruši ravnovesje kemijskih procesov v telesu in posledično pride do nesorazmerja v elektrolitih ter do dehidracije. To neravnovesje se izraža v gripi podobnih bolezenskih znakih kot so glavobol, omotičnost, utrujenost, slabost in zaprtost.
Dolgotrajnejši učinki s poslabšanjem obstoječih kroničnih bolezni. Ketogena dieta zaradi stalne ketoze predstavlja večji riziko za poslabšanje kronične ledvične bolezni in pojav ledvičnih kamnov, kar je posledica večje zakisanosti urina in večjega izločanja kalcija z urinom. Ob sočasnem povečanem izgubljanju kalcija in hkrati pomanjkljivem vnosu mineralov in vitaminov s tovrstno prehrano, se zmanjša tudi kostna gostota in poveča se možnost lomljenja kosti. Tako kratkotrajna kot tudi dolgotrajna sprememba prehrane privede do sprememb tudi v sestavi in številu mikrobne združbe v črevesju ter posledično do prebavnih težav kot so napihnjenost, driska ali zaprtje. Spremembe v mikroflori prebavil dokazano vodijo v zmanjšanje odpornosti proti infekcijam in v večjo prisotnost vnetnih procesov. Ko telo stopi v stanje ketoze, začne poleg maščobnega tkiva načenjati tudi mišično tkivo, zato bi dolgoročno lahko prišlo tudi do poškodb srčne mišice oz. srca in njegovega okrnjenega delovanja. Nenazadnje, ketogena dieta ob neprilagojenem doziranju inzulina in ostalih zdravil doprinese k večji nevarnosti hipoglikemije, predvsem pri sladkorni bolezni tipa 1. Posebna previdnost pa je potrebna tudi pri jemanju SGLT-2 inhibitorjev zaradi povečane nevarnosti pojava diabetične ketoacidoze.

Doslednost pri vzdrževanju normalne glikemije je bistvena tako za telesno kot tudi duševno zdravje. Ketogena dieta, kot ena od alternativnih možnosti vzdrževanja zdravja, kaže sicer zelo obetajoče kratkotrajne (do 1 leta) učinke predvsem pri sladkorni bolezni tipa 2, medtem ko je pri sladkorni bolezni tipa 1 potrebna večja previdnost. Mnogo nejasnosti ostaja glede dolgoročnega uživanja. Ker gre za strogo omejevalno dieto, ki lahko naredi v telesu več škode kot koristi, se je pred njenim uživanjem vsekakor smiselno posvetovati z zdravnikom ali dietetikom. Sestaviti je potrebno zdrave in uravnotežene obroke, ki so prilagojeni zdravstvenemu stanju vsakega posameznika in njegovemu cilju, ter striktno spremljati presnovno stanje telesa. Za sladkorne bolnike so dolgoročno veliko bolj varni in zanesljivi drugi prehranski pristopi kot je na primer Mediteranska dieta in diete, ki temeljijo izključno na živilih rastlinskega izvora. Vendar pa je tudi pri slednjih potrebna velika mera previdnosti in posvet s strokovnjaki.

Asist. dr. Jasmina Kerčmar, dr. vet. med., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru.
Doc. dr. Lidija Križančić Bombek, univ. dipl. biol., Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru.