Zakaj pri sladkorni bolezni odpovejo ledvice?

Sladkorno bolezen lahko spremljajo številni zdravstveni zapleti. Eden najresnejših kroničnih zapletov sladkorne bolezni je okvara ledvic, znana kot diabetična nefropatija. Izraz izhaja iz korenov »nefro« (ledvični) in »patija« (bolezensko stanje) ter v dobesednem prevodu pomeni ledvično obolenje, ki nastane sekundarno zaradi sladkorne bolezni. Diabetična nefropatija je dokaj pogosta, saj sčasoma prizadene približno 20 do 40 odstotkov vseh diabetikov. V tem prispevku bomo predstavili mehanizem nastanka diabetične nefropatije in njen razvoj.

Diabetična nefropatija je kronični zaplet sladkorne bolezni, kar pomeni, da običajno napreduje počasi in postopoma. Mine lahko več let ali celo desetletij po postavljeni diagnozi sladkorne bolezni, preden nastopijo težave z ledvicami. Ledvice opravljajo v našem telesu številne življenjsko pomembne naloge kot so vzdrževanje ravnovesja vode in elektrolitov (soli), uravnavanje kislinsko-baznega ravnovesja, izločanje škodljivih, odvečnih in telesu tujih snovi z urinom ter tvorba in izločanje nekaterih hormonov, ki skrbijo za optimalno nastajanje rdečih krvnih celic (eritropoetin), gostoto kosti (kalcitriol) ter optimalno uravnavanje arterijskega tlaka (renin, kinini). Ker spadajo med najbolj prekrvavljene organe, lahko zdrave ledvice izredno hitro zaznajo ter uspešno uravnajo mnoge spremembe in motnje ravnovesja v telesu, kar pa seveda ne velja za okvarjene ledvice.

Visok krvni tlak
Začetni sprožilnec razvoja diabetične nefropatije je postopno zvišanje arterijskega tlaka ali hipertenzija, ki vodi v okvaro ter moteno delovanje ledvic. Ker so ledvice izjemno pomembne pri uravnavanju arterijskega tlaka, njihovo moteno delovanje hipertenzijo le še poslabša. Začarani krog je tako sklenjen in slej ko prej privede do odpovedi ledvic ter s tem do motenj opravljanja vseh njihovih nalog. Pogoste posledice, ki so lahko zelo hude ali celo življenjsko nevarne, so anemija, neravnovesje elektrolitov, presnovna acidoza in srčne aritmije (nereden srčni utrip). Kako sladkorna bolezen in pomanjkanje inzulina povzročita poškodbo ledvic? Odgovor je kompleksen in vključuje več dejavnikov, ki se dopolnjujejo in stopnjujejo resnost posledic.

Trije dejavniki nastanka težav
Po sodobnem razumevanju se moteno delovanje ledvic pojavi že v stanju kompenzirane debelosti, ko pri posamezniku inzulina še ne primanjkuje, so pa že prisotni znaki presnovnega sindroma kot so centralna debelost, inzulinska odpornost in hiperglikemija. Ravno centralna debelost je glavni sprožilec razvoja diabetične nefropatije predvsem zaradi treh dejavnikov.
Prvi dejavnik je direktna utesnitev ledvic zaradi nalaganja visceralnega oziroma trebušnega maščevja (tudi znotraj ledvic), ki pritiska na ledvične kapilare in tubule ter tako zmanjša pretok krvi skozi ledvice. Drugi dejavnik je sinteza angiotenzinogena, ki normalno poteka v maščobnem tkivu -zlasti v visceralnem oziroma trebušnem maščevju. Več kot je maščevja, več je angiotenzinogena v telesu. Ta se lokalno in sistemsko pretvarja v angiotenzin II, ki povzroča zožitev arterij in porast krvnega tlaka.
Tretji dejavnik je povečana aktivnost simpatičnega živčnega sistema pri debelosti, ki spodbudi izločanje hiperglikemičnih hormonov, ki zvišajo koncentracijo glukoze v krvi, in aldosterona, ki poskrbi za zadrževanje soli in vode v telesu. Vsi ti dejavniki povečajo reabsorpcijo soli (NaCl) v ledvicah. Na zvišano koncentracijo soli v krvi se telo odzove tako, da jo poizkuša razredčiti z zadrževanjem vode, kar pa ima za posledico povečanje volumna krvne plazme in s tem hipertenzijo.
Kot smo opisali, obstaja veliko različnih mehanizmov, ki prispevajo k napredovanju ledvične odpovedi pri sladkornih bolnikih. Pri tem je pomembno poudariti, da so vsi ti mehanizmi neposredno povezani z osnovnim problemom sladkorne bolezni, to je s hiperglikemijo. Zato ne preseneča, da je napredovanje ledvične odpovedi mogoče upočasniti ali morda celo preprečiti, če uspemo dovolj dobro nadzorovati diabetes.

Zdravljenje diabetične nefropatije
Sedaj, ko bolje razumemo mehanizme, ki vodijo v ledvično odpoved in njihovo povezavo s kliničnimi znaki, se na kratko dotaknimo še načina zdravljenja diabetične nefropatije. V prvi vrsti je najpomembnejše obvladovanje, oziroma zdravljenje osnovne sladkorne bolezni, debelosti in presnovnega sindroma, saj je z njimi povezana hiperglikemija neposredni vzrok za hipertenzijo. Če torej uspemo uspešno obvladovati hiperglikemijo, lahko preprečimo hipertenzijo, kar bo posledično preprečilo ali pa vsaj omililo zaporedje posledic, ki lahko vodijo v diabetično nefropatijo.
Če se kljub zdravljenju sladkorne bolezni pojavi visok krvni tlak, je naslednji korak zdravljenje oziroma zniževanje krvnega tlaka. Če torej uspemo povečati izločanje soli ali zmanjšati njeno reabsorpcijo in hkrati preprečiti prekomerno zadrževanje vode v telesu, lahko znižamo arterijski tlak v celem telesu. Za ta namen so uporabna zdravila za zniževanje sistemskega arterijskega krvnega tlaka, ki delujejo tako, da normalizirajo izločanje soli kljub aktiviranemu sistemu RAAS, povečani aktivaciji živčnega sistema in kompresiji ledvic.
V grobem jih lahko razdelimo v dve skupini. Prva skupina zdravil so tista, ki povečajo izločanje soli predvsem v srednjem delu ledvičnih tubulov preko natrij-kalij-kloridnih transporterjev.
V drugi skupini so tista zdravila, ki zavrejo delovanje angiotenzin konvertaze (ACE). To je encim, ki v sistemu RAAS omogoči pretvorbo angiotenzinogena v angiotenzin II, ta pa povzroči zoženje eferentnih arteriol na iztoku iz ledvičnih glomerulov in tudi povečuje reabsorpcijo soli v začetnem delu ledvičnih tubulov. Kadar je odtekanje krvi iz glomerulov omejeno, kri v njih zastaja in tlak se zviša. Če preprečimo delovanje encima ACE, angiotenzin II ne nastaja. Zato ne pride do zožitve eferentnih arteriol in v začetnem delu tubulov ni povečane reabsorpcije soli. Obe skupini zdravil za zniževanje tlaka lahko uporabljamo pri sladkornih bolnikih s hipertenzijo kot preventivo pred razvojem diabetične nefropatije kakor tudi za zdravljenje njenih začetnih kliničnih faz, ko je stopnja glomerulne filtracije še povečana.
Kljub obstoju zdravil je pravo zdravljenje začetne diabetične nefropatije normalizacija telesne mase. Če pa pri posamezniku diabetična nefropatija napreduje tako daleč, da se zmanjša hitrost glomerulne filtracije in napreduje do zadnje faze, to je ledvične odpovedi, pa sta žal na voljo le še dve možnosti zdravljenja. Prva je dializa, pri kateri se kri filtrira s pomočjo dializnega aparata, druga možnost pa je presaditev ledvice.
Na srečo sladkornih bolnikov lahko diabetično nefropatijo, tako kot večino drugih zapletov sladkorne bolezni, preprečimo že tako, da ustrezno zdravimo osnovno bolezen in njene spremljajoče bolezni, predvsem hipertenzijo.

doc. dr. LIDIJA KRIŽANČIĆ BOMBEK, univ. dipl. biol.
prof. dr. ANDRAŽ STOŽER, dr. med.
asist. dr. JASMINA KERČMAR, dr. vet. med.
Inštitut za fiziologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru