Že dolgo vemo, kakšen izjemen pomen ima fizična aktivnost za naše zdravje, in nič drugače ni pri bolnikih s sladkorno boleznijo (SB in osebah z moteno toleranco na glukozo^[1] in mejno bazalno glikemijo^[2]. Celo nasprotno, zaradi izjemno velikega deleža bolnikov s sladkorno boleznijo s prekomerno telesno maso, je vadba zanje še toliko pomembnejša. Poleg tega mnoge študije kažejo, da je s pomočjo redne vadbe ali stroge diete ali obojega, pri katerih dosežemo zadostno zmanjšanje telesne mase, potek razvoja sladkorne bolezni mogoče ustaviti in celo normalizirati koncentracije glukoze v krvi ter tako preprečiti zdravstvene zaplete, ki jih sladkorna bolezen povzroča (srčni infarkt, ledvična odpoved, slepota, diabetično stopalo, itd.) in omejiti uporabo zdravil. Kljub izjemnim zdravstvenim prednostim vadbe, je še vedno okrog dve tretjini bolnikov s sladkorno boleznijo neaktivnih.
V nadaljevanju prispevka bodo predstavljene značilnosti dveh glavnih oblik vadbe, aerobne vadbe ter vadbe za moč, opisani njuni učinki na telo in presnovo ter specifične prednosti, ki jih imata. Nato pa bo razmislek namenjen izbiri najbolj ustrezne oblike vadbe za bolnika s sladkorno boleznijo. Poleg omenjenih oblik vadbe so pomembne tudi raztezne vaje za izboljšanje gibljivosti sklepov ter ravnotežne vaje, ki preprečujejo padce in zlome kosti.

Kako vadba deluje in kakšne oblike vadbe poznamo?

Vsaka vrsta fizične aktivnosti poveča porabo energije tako med samo aktivnostjo kot tudi še nekaj časa po njej ter preprečuje izgubo mišične mase, ki je glavni porabnik energije v telesu. Vprašanje, ki se ob izbiri vadbe pojavlja je, ali je vsaka oblika vadbe primerna za bolnika s sladkorno boleznijo in na kakšen način mu lahko določena oblika vadbe pomaga.
Aerobna vadba je ponavljajoče kontinuirano krčenje večjih mišičnih skupin, ki je lahko različno intenzivno in traja različno dolgo. Aktivnosti, kot so hoja, tek, kolesarjenje, plavanje, ples in mnoge druge večinoma temeljijo na aerobnem sproščanju energije, zato sta za to obliko vadbe značilna pospešen pretok krvi in dihanje, ki mišicam zagotavljata dovoljšen dotok kisika. Celo enkratna aerobna vadba zniža koncentracijo glukoze v krvi, saj poveča od inzulina neodvisni privzem glukoze v celice (prispevka : Dita, avgust in oktober 2017). Ob redni aerobni vadbi se poveča število mitohondrijev v celicah in količina njihovih oksidativnih encimov, ki skrbijo za izboljšan metabolizem, poveča se občutljivost celic na inzulin, zmanjša količina trigliceridov in glikiranih beljakovin v krvi, izboljša prožnost krvnih žil, pljučna kapaciteta in minutni volumen srca kakor tudi učinkovitost imunskega sistema. Zmerna do večja količina aerobne vadbe bistveno zmanjša smrtnost in tveganje za smrt zaradi srčnožilnih bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2. Z visoko-intenzivno intervalno aerobno vadbo (HIIT) pozitivne učinke dosežemo še hitreje in v večji meri, vendar za večino bolnikov s sladkorno boleznijo vsaj v začetnih fazah takšna intenzivnost vadbe ni primerna zaradi prekomerne telesne mase ter morebitnih srčnožilnih težav in preobremenitve sklepov. 
Mnoge študije so potrdile povezavo med količino in intenzivnostjo fizične aktivnosti ter umrljivostjo, ki je pri fizično bolj aktivnih ljudeh bistveno manjša kot pri neaktivnih. Pri višji intenzivnosti je poraba mišičnega glikogena večja, to pa je eden ključnih dejavnikov, ki vodi v izboljšano inzulinsko občutljivost po vadbi. Celice namreč težijo k temu, da bi »napolnile« svojo zalogo glikogena in zato še nekaj časa po vadbi iz krvi privzemajo več glukoze kot običajno. Še več, bolj kot je bila vadba intenzivna in dolgotrajna, več glikogena se je porabilo in dalj časa bo trajal učinek povečanega privzema, da bodo celice »napolnile svojo shrambo«. Pri tem glavno vlogo odigra dodajanje prenašalnih beljakovin za glukozo v celične membrane, ki omogočijo povečan privzem glukoze. Pri nizkih in srednjih intenzivnostih vadbe je izraba glikogena bistveno majša (včasih je skoraj ni), saj se večinoma porabljajo maščobne kisline in glukoza iz krvi, ki v celice dotekajo sproti. Prav tako nizka intenzivnost vadbe mišičnih celic ne stimulira v zadostni meri, da bi v njih prišlo do trajnejših prilagoditev. Nasprotno, kadar je fizična aktivnost redna in intenzivnejša, v mišičnih celicah nastanejo tudi prilagoditve v izražanju genov in delovanju nekaterih ključnih encimov, ki izboljšajo privzem glukoze in maščob iz krvi v mišice in njihovo presnovo tudi v času mirovanja. Ti učinki se ponavadi pokažejo šele na dolgi rok. Glavni argument za redno srednje intenzivno dolgotrajnejšo vadbo je izguba telesne mase, ki sama po sebi pripomore k izboljšani občutljivosti tkiv na inzulin.

Vadba za moč je tista oblika vadbe, pri kateri ponavadi ločeno aktiviramo manjše mišične skupine ali posamezne mišice in z njimi premagujemo bremena ali delamo proti neki zunanji sili.
Tipično si ljudje pod to obliko vadbe predstavljajo dvigovanje uteži in vaje z utežmi ali fitnes napravami, vendar je tudi oblika vadbe, kjer premagujemo lastno telesno težo vključena v to skupino (npr. počepi, sklece, izometrične vaje( 4). Ne glede na to, katero izmed oblik vadbe za moč izvajamo, skrbimo za ohranjanje ali celo povečanje mišične mase, izboljšamo telesno sestavo in fizično moč, zmanjšamo količine maščob in glukoze v krvi, povečamo inzulinsko občutljivost, mineralno kostno gostoto in nenazadnje tudi vplivamo na psihično zdravje. Z vidika bolnikov s sladkorno boleznijo je ta vadba izjemno pomembna, saj vemo, da so ravno mišice največji porabnik energije v obliki glukoze in prostih maščobnih kislin. V splošnem je vadba za moč manj obremenilna za srčnožilni sistem, a je potrebna previdnost pri bolnikih s hipertenzijo, saj takšna vadba že sama po sebi v času, ko jo izvajamo, zviša arterijski pritisk. Ta učinek izzveni takoj, ko vadbo ali dvig bremena prekinemo, dolgoročno pa izboljša žilne lastnosti in posledično zniža krvni tlak.
Učinek vadbe za moč na uravnavanje koncentracije glukoze v krvi je pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 nejasen, vendar lahko takšna oblika vadbe pripomore k zmanjšanju tveganja za hipoglikemijo povzročeno z vadbo. Kadar bolniki s sladkorno boleznijo izvajajo vadbo za moč in aerobno vadbo na istem treningu, je priporočljivo, da  najprej izvajajo vadbo za moč, saj je tako verjetnost za hipoglikemijo manjša.
Pri vadbi za moč ločimo koncentrično vadbo, kjer mišice obremenimo z zmerno težkim bremenom in krčenje ponovimo večkrat (mišice se aktivno krčijo proti zunanji sili), ter ekscentrično vadbo, kjer se skrčene mišice raztezajo pod vplivom zunanje sile (na primer tek po hribu navzdol ali zelo težka utež, ki jo počasi spuščamo). Ekscentrična vadba najhitreje vpliva na povečanje mišične mase in je na videz idealna rešitev za bolnike s sladkorno boleznijo. Ne obremenjuje srčnožilnega sistema tako močno kot aerobna vadba, lahko jo izvajajo izolirano za posamezne mišične skupine ali izvajajo takšne vrste vaje, kjer ni potrebno premikanje teže celega telesa. Ta vidik je še posebej pomemben za bolnike s prekomerno telesno maso in artritičnimi boleznimi, ker omogoča razbremenitev sklepov. Ker je ekscentrično vadbo relativno lažje izvajati kot aerobno ali koncentrično, je delež ljudi, ki vztrajajo pri zadanem programu vadbe, večji kot pri ostalih oblikah.

˝Muskelfiber˝

Problem ekscentrične vadbe je v tem, da vsaj v začetnih fazah povzroči zakasnelo mišično bolečino, ali po domače »muskelfiber«. Ta je najbolj izrazita po zelo intenzivni vadbi ali izvajanju vaj, ki jih nismo vajeni. Nastopi z zamikom nekaj ur, običajno je največja 1-2 dni po vadbi in v roku tedna do dveh izzveni. Naslednjič ekscentrična vadba enake vrste in intenzivnosti ne povzroči tako izrazite mišične bolečine ali pa je sploh ne povzroči, saj v mišicah pride do pozitivnih prilagoditev, ki jih naredijo močnejše in učinkovitejše.
Razlogi za zakasnelo mišično bolečino ležijo v mikropoškodbah membran in notranjih struktur mišičnih celic kakor tudi v okvari medceličnih povezav. Oboje vodi v neskladno delovanje mišičnih vlaken, večjo poroznost membran in iztekanje znotrajceličnih beljakovin v medcelične prostore in kri. Mehanske in biokemične spremembe prizadenejo ravnovesje kalcija v mišičnih celicah in privedejo do zmanjšanja mišične moči, omejene gibljivosti, otekanja, bolečine in imunskega vnetnega odziva. Nastala mišična bolečina za nekatere ljudi predstavlja nepremostljivo psihološko pregrado pri motivaciji za nadaljnjo fizično aktivnost.
V kontekst zakasnele mišične bolečine sodi tudi prehodna zmanjšana občutljivost prizadetih mišic na inzulin, ki nastane kot posledica mišičnih mikropoškodb, in je pomemben razlog za zmanjšanje mišične moči v dneh po vadbi. Mišične celice za svoje nemoteno krčenje namreč nenehno potrebujejo glukozo, privzem te v celice pa je zaradi poškodb membran in oteženega vstavljanja transporterjev vanje zmanjšan. Posledica je hitrejše utrujanje mišic, manjša vzdržljivost in manjša moč, ki jo lahko razvijejo. Poleg neposrednega vpliva na krčenje in utrujanje se slabši privzem glukoze v celice odrazi tudi pri obnovi zalog glikogena, zato je regeneracija mišic po takšni vadbi bistveno počasnejša.
Če izvajamo fizično aktivnost z namenom izboljšanja presnove (metabolizma), je torej vadba, ki povzroči mišične bolečine in poškodbe, neučinkovita, ker zmanjša inzulinsko občutljivosti. Kljub temu, da je redna fizična aktivnost zelo priporočljiva kot terapevtska in preventivna metoda pri zdravljenju in preprečevanju sladkorne bolezni tipa 2, je učinek redne vadbe, ki povzroča mišične mikropoškodbe, potrebno dodatno raziskati. Moramo se namreč zavedati, da se pri takšni vadbi, ki povzroča mišične mikropoškodbe, poveča tudi togost arterij, kar pomeni dodatno breme za srčnožilni sistem, in je s tega vidika neprimerna za ljudi s presnovnimi in srčnožilnimi boleznimi, ki so pogosto pridružene presnovnim. Drugi in zelo pomemben negativen vidik prekomerne vadbe za moč je povečanje količine zabrazgotinjenega in posledično nefunkcionalnega tkiva med mišičnimi vlakni. S praktičnega vidika to pomeni, da je moč takšnih mišic manjša kot bi pričakovali glede na njihovo maso.

Zaključek

Izbira najustreznejše oblike vadbe bi v idealnem primeru morala biti za vsakega posameznega bolnika s sladkorno boleznijo dobro premišljena, predvsem pa prilagojena njegovim sposobnostim in zdravstvenim omejitvam. Tako aerobna vadba kot vadba za moč imata svoje prednosti in slabosti, ki se jih je dobro zavedati, vsekakor pa je za zdravje in spopadanje s sladkorno boleznijo najbolj učinkovita kombinacija obeh.

Doc. dr. Lidija Križančić Bombek
Inštitut za fiziologijo Medicinske Fakultete Univerze v Mariboru

Zahvala

Iskreno se zahvaljujem predstojniku Inštituta za fiziologijo Medicinske Fakultete Univerze v Mariboru doc.dr. Andražu Stožerju, dr.med. za strokovni pregled prispevka.