Prof.dr. Andrej Janež, dr.med. predstojnik kliničnega oddelka za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni.

Diabetologi ste že dolgo vedeli, da so srčno žilna obolenja pri sladkorni bolezni pogostejša. Nove raziskave so to vedenje še utrdile, ali lahko o tem kaj več poveste?

Pri sladkorni bolezni tipa 2 so srčno žilne bolezni v porastu, danes vemo, da ima praktično 80 odstotkov bolnikov s sladkorno boleznijo tudi srčno žilne bolezni. Ishemična srčna bolezen je pri diabetikih tako pogosta, da ima eden od štirih, ki pridejo na urgenco s prsno bolečino -  diabetes. Diabetes je torej v resnici velik dejavnik tveganja za srčno žilna obolenja. Problem pri sladkornih bolnikih pa je, da imajo poleg sladkorne bolezni v velikem odstotku tudi ostale dejavnike tveganja za srčno žilna obolenja; večina ima povišane maščobe v krvi, povišan krvni tlak in preveliko telesno težo. Zato srčno žilna bolezen kroji usodo diabetika in zaradi te bolezni pogosto umre.
Po drugi strani pa se pri diabetesu tipa 1 zaradi trajanja bolezni bojimo predvsem mikrovaskularnih zapletov, torej  okvar na drobnem ožilju. Nekdo, ki zboli pri treh letih bo pri štiridesetih imel za seboj že sedemintrideset let življenja s povišano glukozo. Če krvni sladkor ni dobro urejen, imamo pri teh bolnikih veliko verjetnost naslednjih tipičnih zapletov, oz. okvar oči, živcev in ledvic. Po drugi strani pa dobimo sladkorno bolezen tipa 2 kasneje v življenju, glavni dejavnik za to pa je debelost. Debeli ljudje pa imajo tudi večjo verjetnost za nastanek visokega tlaka in povišanih maščob. Zato danes v obravnavi diabetesa tipa 2 na prvo mesto postavljamo multifaktorsko zdravljenje, kar pomeni, da agresivno in z enako skrbnostjo zdravimo, ne samo povišano glukozo, temveč istočasno tudi povišane maščobe v krvi in povišan krvni tlak. Namen večstranske strokovne intervencije je zmanjšanje srčno žilnih zapletov.

Tudi dokaze v literaturi imamo in zato z multifaktorsko obravnavo v zadnjih letih prehajamo na kardiocentrično prognozo. Zanima nas, kakšni utegnejo biti potencialni dolgoročni izhodi diabetesa in kakšno terapijo dati bolniku, da bo srčno žilno varna in še več - da bo imela ugodne učinke na morebitno ponovitev srčnega zapleta. Značilnost sodobnega zdravljenja diabetesa je torej hkratna obravnava več dejavnikov tveganja in  izbor oz. dodatek določene terapije, ki ima ugodno kardiocentrično prognozo.

 Na strokovnem srečanju letos junija v Laškem ste strokovnjaki različnih specialnosti obravnavali nove možnosti zdravljenja diabetesa z zdravili, ki ugodno vplivajo tudi na dejavnike srčno-žilne bolezni. Lahko poveste kaj več o tem? 

Pri teh novih zdravilih in raziskavah je potrebno vedno realno predstaviti populacijo bolnikov, ki je bila zdravljena, kar pomeni, da lahko rezultate interpretiramo in apliciramo v vsakodnevno klinično prakso pri tej skupini bolnikov. Nas pa v diabetologiji zanimajo tudi ostali diabetiki, ki morda še nimajo znanega srčno žilnega obolenja. Zanima nas, ali imajo morda tudi oni koristi od te terapije. Teh odgovorov ta trenutek še nimamo, zato pri izboru in načrtovanju zdravljenja gledamo na konkretnega posameznika, ki ga imamo v ambulanti: kaj želimo doseči z glikemijo, kakšna so tveganja za nekatere stranske učinke, ki jih določena terapija ima, kako je ta terapija varna glede na hipoglikemije itd. Nenazadnje moramo zaradi omejitev gledati tudi na ceno, ki vpliva na dosegljivost zdravila. Kot sem že omenil, se pri bolnikih s srčno žilno boleznijo ta izbor zoži oz. približa zdravilom, ki pa imajo pozitivne učinke potrjene.

Kdo lahko predpisuje nova zdravila in kakšna je politika Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije? Kakšne so omejitve pri predpisovanju?

Zdravila, ki so na voljo ZZZS najprej obravnava, potem pa jih smotrno razvrsti glede na indikacije in kontraindikacije. Pri nekaterih so omejitve s strani ZZZS večje, pri drugih manjše. Mi smo veseli, da imamo na voljo vsa zdravila, ki so ta trenutek na razpolago v sodobni diabetologiji. Stroka si bo izborila, glede na dokaze, ki obstajajo, liberalizacijo predpisovanja znotraj neke skupine bolnikov. Bo pa  potrebno glede na  dokaze o učinkih empagliflozina in rezultate nove študije o drugih sglt-2 zaviralcih, ki jo pričakujemo konec leta, najti posluh, da bomo terapijo lahko bolj zgodaj predpisovali kot jo lahko v tem trenutku. Seveda ne vsem 135.000 diabetikov, kolikor jih je diagnosticiranih, temveč prej omenjenim ciljnim skupinam.

Za kakšno novo študijo gre?

Gre za študijo DECLER, ki raziskuje učinke sglt 2 zaviralca dapaglifluzin.  Imamo že študijo EMPAREC, ki je raziskovala učinke sgl 2 zaviralca empaglifluzin in je dramatično spremenila pogled na srčno žilne bolezni in diabetes. Nova študija pa bo zanimiva tudi zato, ker je ob skupini bolnikov z visoko ogroženostjo vključena še velika skupina bolnikov pri katerih nas zanima primarna prevenitva. Ta študija bo morda na nek način tudi pomembno ali višje pozicionirala nova zdravila - bomo videli, počakajmo do novembra

Ali lahko tudi bolnik sodeluje pri odločanju o zdravljenju?

Pacienti so kar dobro osveščeni glede tega, je pa res, da bolnik, ki želi neko novo zdravilo, morda ni kandidat zanj zaradi pridruženih ostalih bolezni. Tu je potrebno poznati tudi bolnikovo ledvično funkcijo in vedeti ali obstaja ledvično popuščanje, kjer potem ta zdravila niso na mestu.

Na srečanju v Laškem ste se srečali predstavnik različnih strok, tudi na kongresu Europrevent 2018, ki so ga v Ljubljani organizirali slovenski kardiologi, so napovedali  izobraževalni program na področju diabetesa v povezavi s srčno-žilnimi boleznimi. Očitno je napočil čas za (še) tesnejše sodelovanje različnih strok pri zdravljenju diabetesa. Kakšne so tu smernice za Slovenijo?

Mislim, da bomo v Sloveniji sledili mednarodnim priporočilom. Tudi pri novih zdravilih, ki ciljajo na različne sisteme, še posebej pri srčnem popuščanju, pri čemer želimo zmanjšati umrljivost zaradi srčno žilnih dogodkov in bo sodelovanja seveda zato še več. Ker so nove raziskave pokazale pri omenjenih zdravilih tudi ugodne učinke na ledvicah, se kardiologom pridružujejo še nefrologi. Gre za to, da smo dobili molekulo in učinkovino, ki ima ugodne učinke na več organskih sistemih,  ki diabetika zelo prizadenejo, mu skrajšajo življenjsko dobo ter zmanjšajo kvaliteto življenja. Zaradi vseh pridruženih bolezni je multidisciplinarni pristop nujen, saj zmanjšuje to tveganje in zato je tudi sodelovanje različnih specialistov boljše. Mi smo tega zelo veseli, tudi profesor Zlatko Fras ima svojo iniciativo v okviru slovenskega kardiološkega združenja in združenja -  o teh stvareh se je treba dogovoriti, pomembno je izobraževanju o srčno žilnih boleznih pri diabetesu, pozicioniranje zdravil itd.

Kaj lahko stori bolnik sam, kako se lahko opolnomoči, da se izogne nevarnosti srčnega infarkta?  

Diabetik mora upoštevati navodila, ki mu jih da diabetolog, mora biti aktiven in sodelovati pri zdravljenju. To pomeni, da razume svoje izvide, da ve, zakaj zdravimo lipide, kakšne so ciljne vrednosti itd., saj se s tem njegovi izgledi za bolj kvalitetno življenje močno izboljšajo. Bolniki mora poznati dejavnike, ki mu »kupujejo« leta. Držati se mora režima zdravljenja, ki ga zdravnik individualno predpiše, glede na njegovo starost, pričakovano življenjsko dobo in pridružene bolezni. To je danes cilj zdravljenja – prilagoditi terapijo posamezniku. Diabetik mora imeti na voljo tudi zadosti dodatnih edukativnih gradiv in vsebin, ki jih potrebuje, tudi za večjo motivacijo

Se vam zdi mogoče, da bi zaradi novih spoznanj, ki diabetes tesno povezujejo s srčnim infarktom ljudje vendarle začeli bolj paziti, da ne dobijo diabetesa? Še zlasti tisti, ki ga imajo diabetes tipa 2 v družini? 

Seveda, preventiva je ključna. Zmanjševati je potrebno debelosti, to je v Sloveniji izredno pomembno in ključno, s tem bo tudi diabetesa manj. Ljudje se morajo zavedati, da ko imaš enkrat diabetes, imaš zelo težko progresivno kronično bolezen, ki prinaša različne nepovratne zaplete. Nujno potrebno je odkrivati visoko rizične osebe in jim pomagati spremeniti življenjski slog.  Te ljudi moramo spodbuditi, da spremenijo prehrano in se več gibajo, da ne pridejo v fazo kronične bolezni, iz katere ni več povratka.

Kako ocenjujete možnosti omejevanja diabetesa glede na demografske razmere, vedno več starejših in vedno boljše obete zdravljenja, saj tudi družbeni razvoj terja svoj davek.

S staranjem se meja za diabetes zvišuje, dlje kot človek živi, več ima možnosti za nastanek diabetesa, tako, da je tudi to eden od problemov. Družbeni razvoj prinaša več stresa, slabše prehranjevalne navade … ne vem, če bom jaz dočakal, da se bo krivulja obrnila. Že triindvajset let sem v diabetologiji in dejansko so številke so grozljive. Po podatkih IDF atlasa je prevalenca diabetesa že 10 odstotkov, ko pa sem začel, je bila malo čez 6 %.

Kampanjo za omejevanje diabetesa Bodi odličnjak poznate?

Poznam in jo spodbujamo, super je. Takih akcij si želimo, osveščanja mora biti čim več. Kampanja je inovativna in kreativna in to imamo radi.

 

Tekst: Matej Lovšin

Foto: Simon Podgoršek