Tekst: NEŽA MAJDIČ

Debelost v razvitem svetu, kamor štejemo tudi Slovenijo, v zadnjih letih skokovito narašča. Lahko bi rekli, da je zavzela velikost epidemije. Največja nevarnost pa ni sama prekomerna teža, temveč kombinacija s spremljajočimi boleznimi, med katere sodi tudi sladkorna bolezen. Znano je, da sta raven sladkorja v krvi in prekomerna telesna teža povezani. Na žalost so razne diete navadno dolgoročno neuspešne. Veliko bolj uspešen je kirurški pristop, imenovan bariatrična kirurgija, ki postaja pri zdravljenju debelosti vse bolj aktualen tudi pri nas. O tem smo se pogovarjali s strokovnim direktorjem kirurške klinike prof. dr. Alojzom Pleskovičem dr. med., ki vodi tudi enoto za abdominalno kirurgijo.

Za kaj gre pri bariatrični kirurgiji?

To je kirurgija, katere namen je dolgoročno zmanjšati odvečno telesno težo in obenem popraviti spremljajoče bolezni, kot so diabetes, povišan krvni pritisk, srčno-žilna obolenja, degenerativna obolenja sklepov, apneja v spanju, povišana koncentracija maščob v krvi, itd. Na razpolago so različni operativni posegi: restriktivni, malabsorbcijski in kombinacija obeh. Namen restriktivnih posegov je zmanjšati volumen želodca in s tem hitreje doseči občutek sitosti. Najenostavnejši primer je vstavitev prilagodljivega obročka okoli želodca. Drugi, ki je za razliko od prvega ireverzibilen in bolj radikalen, je vzdolžna resekcija želodca, kjer se odstrani del želodca in na ta način zmanjša njegov volumen. Pri malabsorpcijskih metodah pa želimo zmanjšati površino prebavne cevi, kjer se hrana absorbira. Posegi so laparoskopski in zahtevajo veliko izkušenj. Gre za minimalno invazivno kirurgijo, ki omogoča kirurško zdravljenje skozi majhne kožne reze s pomočjo posebnih optičnih instrumentov. V primerjavi s klasičnimi operativnimi tehnikami ima številne prednosti, predvsem manjše število zapletov, manj bolečin, krajšo hospitalizacijo in bolniški stalež.

Kakšen je položaj bariatrične kirurgije pri nas?

V Sloveniji smo z bariatrično kirurgijo začeli pred šestimi leti. Tovrstne operacije opravljamo v UKC Ljubljana in Splošni bolnišnici Slovenj Gradec. Zavedati se je potrebno, da so ti bolniki rizični in spadajo v ustanovo, kjer je mogoče ukrepati v primeru najhujših zapletov, zato manjše periferne bolnišnice ne pridejo v poštev. Bo pa tudi v Sloveniji sčasoma potrebna ustanova, v kateri se bodo specializirali samo za te operacije. Na našem oddelku je bariatričnih posegov manj, zaradi številnih malignih obolenj, ki jih operiramo, zato ostane manj časa ter prostora za bariatrične operacije, bližamo se številu 100. Morda je to malo krivično, saj je tudi sladkorna bolezen neke vrste maligno obolenje, ker s svojimi zapleti skrajšuje življenjsko dobo.

Kako se odločite, katero vrsto operacije boste izvedli?

Odločitev je odvisna od prehranjevalnih navad bolnika, starosti, indeksa telesne mase, prisotnosti spremljajočih bolezni (več spremljajočih bolezni predstavlja večje tveganje), operacijske varnosti, ter bolnikovih želja. Večinoma vstavljamo prilagodljiv obroček in opravljamo vzdolžno resekcijo želodca.

Kakšni so pogoji za operacijo? Kdo je primeren kandidat?

Osnovni kriterij za bariatrično kirurgijo, ki ga je sprejelo mednarodno združenje leta 1991, je indeks telesne mase večji od 40, če so prisotne spremljajoče bolezni o katerih smo govorili prej, pa večji od 35. Ker je bilo ugotovljeno, da ob uspešni izgubi telesne teže spremljajoče bolezni izzvenijo, so se začeli pojavljati poskusi operacij tudi pri bolnikih z nižjim BMI. Dodatni kriteriji za poseg pa so: motiviranost in razumnost bolnika, odsotnost psihiatričnih bolezni in starost bolnika, večja od 18 in manjša od 60 let.

Kako pogosta indikacija za operacijo je sladkorna bolezen?

To je težko oceniti, podatki so različni. Okvirno bi lahko rekli, da se odstotek sladkornih bolnikov giblje med 20 in 30 %.

Kakšne so predoperativne priprave?

Obravnavamo bolnike, ki k nam pridejo sami (o posegu izvejo preko medijev), ali pa jih napotijo zdravniki specialisti. Pri nas deluje ob četrtkih specializirana bariatrična ambulanta, kamor prihajajo bolniki na prvi pregled. Tam se odločimo ali dosegajo osnovne fizične kriterije za poseg. Sledi razgovor s psihologom, ki presodi, če je bolnik psihološko pripravljen na celoten postopek. Potrebna je tudi obravnava pri endokrinologu, ki izključi hormonske vzroke za debelost, kardiologu, ki preveri stanje srčno-žilnega sistema, dietetiku, ki se seznani s prehranjevalnimi navadami bolnika, gastroenterologu in anesteziologu. Če so izvidi vseh omenjenih pregledov zadovoljivi, se vrne v ambulanto, kjer se dogovorimo za poseg. V predoperativno pripravo sodi tudi nadzorovano hujšanje, saj s tem bistveno zmanjšamo možnost zapletov.

Vsaka operacija ima tveganja in zaplete. Česa se bojite tu?

Kot pri vsaki operaciji obstaja nevarnost krvavitve med in po operaciji. Pri bolj radikalnih operacijah lahko popustijo sponke ali šivi in pride do puščanja želodčne vsebine v trebušno votlino, kar pripelje do peritonitisa oziroma vnetja trebušne mrene. Nevarno je tudi, če bolnik ne upošteva navodil zdravnika in kmalu po operaciji zaužije prevelik grižljaj. To lahko ob sočasnem povečanem pritisku v trebušni votlini zaradi napora, pripelje do poka šivne linije. Pri vstavitvi obročka lahko pride do migracije le-tega, nastanka razjede na mestu pritiska ali razširitve zgornjega dela želodca. Kadar se odločimo za odstranitev dela prebavne cevi, lahko pride do pomanjkanja vitaminov zaradi manjše absorpcije iz hrane. Zapleti torej so, vendar redki. Pri nas doslej še nismo imeli večjih komplikacij. Ker pa se poseg ne izvaja dolgo, še ne vemo, kakšne so posledice kasneje v življenju.

Kakšni so stroški take operacije?

Pri nas je sama operacija ocenjena na okoli 6000 evrov in toliko nam zavarovalnica tudi povrne. Cena samega obročka je okrog 1500 evrov, temu je potrebno prišteti še kirurške inštrumente, delo osebja itd. Ponekod po svetu si mora bolnik obroček kupiti sam. Pri nas pa za celotno pripravo in opremo poskrbimo mi. Na žalost so prepričanja o stroških tovrstnih posegov napačna. Zavedati se moramo, da sladkorna bolezen predstavlja veliko breme za zdravstveno blagajno. Že sama inzulinska terapija je draga. Nekateri bolniki v le dveh letih porabijo toliko zdravil, kot stane operacija. Vemo pa, da sladkorna bolezen prinaša zaplete, ko je potrebna dializa, amputacija, operacija oči itd, skratka postopkov, ki niso poceni. Poleg tega ne gre pozabiti na delavno sposobnost takih bolnikov. Ljudje z ekstremno povišano telesno težo dostikrat niso sposobni opravljati svojega poklica.

Kakšni so uspehi operacije pri sladkornih bolnikih?

Pri sladkornih bolnikih lahko bolezen izzveni do te mere, da inzulin ni več potreben. Seveda pa se to zgodi šele, ko bolnik izgubi zadosti odvečne teže. Uspešnost operacije se izraža v odstotku izgubljene odvečne teže, ki lahko pri tovrstnih operacijah doseže tudi 70%. Jasno je, da 40 kg pri telesni višini 190 cm pomeni manj kot pri 160 cm in da se 50 kg izgubljene teže veliko bolj pozna 110, kot 220 kg težkemu bolniku. Sama operacija brez hujšanja torej ne pozdravi diabetesa.

Je uspeh po tovrstni operaciji zagotovljen?

Nobeden od opisanih posegov sam po sebi ne privede do izguba odvečne teže. Zelo pomembno je, da bolnik spremeni življenjske navade. Potrebne so korenite spremembe na področju prehrane in telesne aktivnosti. Prav zato je tako pomemben psihološki pregled in priprava pred posegom. Pri raznih dietah je dolgoročna uspešnost manj kot 5%, pri kirurških posegih pa je ta odstotek nad 90%.

Kako bolnike spremljate po operaciji?

Prvi dan po posegu naredimo kontrolo prehodnosti operiranega dela prebavne cevi s kontrastom. Ob odpustu iz bolnišnice po dveh do treh dneh, bolnik dobi posebna navodila. Sprva je priporočena tekoča hrana. Tudi kasneje naj bi hrano dobro pregrizli in pazili na prevelike grižljaje. Če ni zapletov, pride pacient na kontrolo h kirurgu en mesec po operaciji, kasneje pa ga vodi psihologinja, ki je del našega strokovnega tima.

SLIKA 1

Prikaz namestitve obročka okrog spodnjega dela želodca, s čemer se zmanjša njegov volumen.

SLIKA 2

Strokovni direktor kirurške klinike prof. dr. Alojz Pleskovič, dr. med., ocenjuje, da bo v Sloveniji kmalu potrebna specializirana ustanova za bariatrične operacije, kot najuspešnejšo obliko zdravljenja debelosti