Pia Cerkovnik, dr.med., prof. dr. Igor Bartenjev, dr.med. specialist dermatovenerologije

Sladkorna bolezen ali diabetes mellitus je presnovna bolezen, ki prizadene številne organske sisteme, med drugim tudi kožo. Pri ljudeh, ki so že dolgo sladkorni bolniki lahko pride do okvare drobnega žilja, hkrati pa tudi do prizadetosti perifernega živčevja. Koža postane zato manj odporna in bolj dovzetna za poškodbe. Večina sprememb na koži se pojavi, ko je sladkorna bolezen že razvita, nekatere pa lahko nastopijo več let prej. Ljudje s sladkorno boleznijo so bolj nagnjeni k razvoju nekaterih bakterijskih, glivičnih in virusnih okužb.

Kožne spremembe pri bolnikih s sladkorno boleznijo so številne in raznolike. Razvijejo se lahko kot neposredna posledica sladkorne bolezni kot znak okvare ožilja ali živčevja. Druge kožne bolezni so povezane s spremembami v delovanju imunskega sistema ali pa nastanejo kot zaplet zdravljenja bolezni z inzulinom ali peroralnimi zdravili. Ocenjuje se, da se bakterijske in glivične okužbe razvijejo pri 20 do 50 % odstotkih diabetikov. Najpogostejše so glivične okužbe kože, manj pogoste pa so bakterijske. Mehanizem nastanka kožnih sprememb je nekoliko zapleten, povezan pa je s povišano ravnjo inzulina in glukoze v krvi ter posledično vezavo sladkorjev na strukturne beljakovine, ki gradijo kožo (npr. kolagen). Pojavnost bakterijskih okužb kože je neposredno odvisna od ravni glukoze v krvi. Ob dolgotrajno povišanih vrednostih glukoze je koža bolj suha, pH vrednost pa višja, kar zaradi pomanjkanja kislosti olajša naselitev bakterij. Normalno je namreč površina kože nekoliko kisla, kar preprečuje in otežuje naselitev bakterij na njeno površino. Hiperglikemija vpliva tudi na določene imunske mehanizme, zaradi česar so diabetiki bolj nagnjeni k razvoju huje potekajočih okužb. Nezadostna prekrvavitev zaradi okvare drobnega žilja poslabša prehranjenost tkiv, ob okvarjenih živčnih končičih, kar je tudi posledica več let neurejene sladkorne bolezni, pa se zmanjšata tudi občutek za dotik in bolečino, kar lahko privede do poškodb in ran, ki jih bolnik niti ne čuti. Nezdravljene rane predstavljajo potencialno mesto za vnos povzročiteljev okužb.
Pri sladkornih bolnikih je poleg povečane obolevnosti povečana tudi umrljivost zaradi okužb kože in mehkih tkiv, zato je ključnega pomena pravočasna diagnoza sladkorne bolezni z ustreznim zdravljenjem in strogim nadzorom nivoja sladkorja v krvi. Bolnike je treba poučiti o velikem pomenu rednega pregledovanja nog in o izbiri primerne obutve, saj le na ta način lahko preprečimo nastanek zapletene okužbe, ki se lahko konča tudi z izgubo okončine.
Bakterijske okužbe kože pri bolnikih s sladkorno boleznijo največkrat povzročata bakteriji Staphylococcus aureus in betahemolitični streptokok. Najpogostejše bolezni so impetigo, folikulitis, furunkul, karbunkel, eritrazma, erzipel in celulitis. Bolnike s ponavljajočimi se bakterijskimi okužbami kože je treba napotiti na presejalno testiranje za sladkorno bolezen.

Impetigo je površinska bakterijska okužba kože. Najpogostejši povzročitelj je bakterija Staphylococcus aureus (80%), povzroči pa ga lahko tudi Streptococcus pyogenes (20%). Ločimo bulozno in nebulozno obliko. Značilen je pojav rumenkasto rjavih oblog (krast) in okoljno rdečino (vnetjem). Impetigo se navadno pojavi na obrazu ali na koži okončin. Diagnozo največkrat postavimo s kliničnim pregledom, lahko pa naredimo bris kože. Pri zdravljenju običajno zadostuje uporaba lokalnega antibiotika (gentamicin, fucidinska kislina, mupirocin).
Folikulitis je bakterijska okužba mešička dlake. Bolezen se kaže kot mehurčki, napolnjeni z rumenkasto, gnojno tekočino. Najpogostejše je prizadet predel zadnjice, pazduh, koraka in koža okončin. Tudi za zdravljenje folikulitisa običajno zadošča lokalna antibiotična terapija, vendar pa lahko folikulitis, če ga ne zdravimo, napreduje v furunkel (tur).
Furunkel (tur) je globoka okužba kdlačnega mešička, ki povzroči nastanek abscesa, kar je videti kot kopičenje gnoja in odmrlega tkiva. Najpogostejši povzročitelj je Staphylococcus aureus. Furunkel izgleda kot rdeč, otekel in boleč vozlič različnih velikosti, ki je lahko trd, sčasoma se zmehča, predre in iztekati začne gnojna vsebina. Po ozdravitvi se furukel zaceli z brazgotino. Ponavljajoča se furunkuloza je opredeljena s pojavom treh ali več epizod v 12 mesecih, sladkorna bolezen pa velja za dejavnik tveganja za njen pojav. Pri bolnikih s ponavljajočo se furunkulozo je zato treba opraviti teste za odkrivanje sladkorne bolezni. Kadar se furunkuloza ponavlja večkrat na leto, je potrebno pristopiti resno in zdraviti s sistemsko antibiotično terapijo v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem (tur prerežemo, očistimo in napravimo drenažo).
Karbunkel predstavlja razširjeno vnetje več dlačnih mešičkov, gre pravzaprav za več združenih furunklov. Kaže se kot izredno boleča sprememba na zadnji strani vratu, hrbta ali zgornjem delu nog, lahko pa tudi kje drugje. Prizadeto območje je rdeče in otečeno. Običajno ga spremljajo splošni simptomi in bolezenski znaki, kot so povišana telesna temperatura, slabo počutje in povečane regionalne bezgavke. Zdravimo ga kirurško z incizijo in drenažo ter s sistemskimi antibiotiki, najpogosteje kloksacilina ali cefalosporinov. Vse bolnike s karbunklom je potrebno napotiti na presejalni test za sladkorno bolezen.
Erizipel (šen) in celulitis sta kožni okužbi, ki ju povzročajo streptokoki in se pogosto pojavljata tudi pri sladkornih bolnikih. Erizipel se kaže kot boleče, ostro omejeno, pordelo, toplo in vneto območje, medtem ko je celulitis globlja, manj omejena okužba kože. Prisotno je slabo splošno počutje s povišano telesno temperaturo in izrazito mrzlico. V laboratoriju vidimo močno povišano število belih krvničk (levkocitoza). Eriziprl in celulitis zdravimo sistemsko, z antibiotiki, največkrat s penicilinom.
Nekrotizirajoči fasciitis je redek zaplet kožnih in podkožnih okužb, ki je pogostejši pri diabetikih. Gre za hudo bolezen, ki lahko celo ogroža življenje. Okužbo povzroča mešana bakterijska flora, ki vključuje streptokoke, stafilokoke in anaerobne bakterije. Klasična triada simptomov vključuje hudo bolečino, oteklino in rdečino prizadetega področja. Najpogosteje prizadane spodnje okončine. Značilno je, da je bolečina nesorazmerno močna glede na oteklino in rdečino, prisotna pa je tudi občutljivost tkiva, ki sega čez prizadeto območje. Ob pritisku na spremembe lahko tipamo krepitacije (šuštenje). Stanje hitro napreduje z obsežnim uničenjem tkiva, lahko pa se zaplete s trombozo, gangreno, sepso in smrtjo. Umrljivost zaradi nekrotizirajočega fasciitisa je visoka kljub ustrezni terapiji, ki vključuje sistemsko zdravljenje z antibiotiki intravenozno (vankomicin s piperacilinom/ tazobaktamom ali karbapenemi) in kirurško oskrbo. Slednja lahko vključuje amputacijo okončine, ki je pri diabetikih pogostejša. Fournierjeva gangrena je različica nekrotizirajočega fasciitisa, ki prizadene anogenitalno regijo. Za to vrsto gangrene je značilno zelo hitro napredovanje in visoka smrtnost.
Maligno vnetje zunanjega ušesa je okužba, ki se pogosteje pojavlja pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo in jo povzroča bakterija Pseudomonas aeruginosa. Bolezen se začne kot preprosto vnetje kože zunanjega sluhovoda, s hitrim napredovanjem pa lahko povzroči vnetje kosti lobanje, vnetje možganskih ovojnic (meningitis) in vnetje možgan ter okvaro možganskih živcev. Začetna klinična slika vključuje hudo bolečino v področju zunanjega sluhovoda in gnojni izcedek. Če se okužba ne zdravi pravočasno, je pogosto tudi smrtna.

Eritrazma je kožna bolezen, ki jo povzroča gram-pozitivna bakterija Corynebacterium minutissimum. Slednja je sicer del normalne kožne flore (saprofit). Pogosteje se pojavlja pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so prekomerno prehranjeni. Spremembe na koži so videti kot rožnato rdeča žarišča, ki se drobno luščijo in so nekoliko dvignjena nad nivo kože. Barva se ob dolgotrajni okužbi spremeni v bolj rjavkasto. Značilna mesta te okužbe so predeli, kjer je koža vlažna in topla, ustvarja se trenje. Tem predelom pravimo intertriginozna področja, in sicer pazduhe, dimlje, predel pod prsmi ali med prsti nog. Eritrazma ponavadi bolnikom ne dela težav, lahko pa bolezen spremlja blažji srbež. Diagnozo potrdimo s kliničnim pregledom in s pregledom z Woodovo svetilko, kjer je videti koralno rdečo fluorescenco. Eritrazma se dobro odziva na lokalno in sistemsko antibiotično terapijo s klindamicinom ali eritromicinom, vendar se pogosto ponovi.

Spekter bakterijskih okužb kože pri bolnikih s sladkorno boleznijo je zelo širok. Zajema tako lokalno omejene okužbe kože, ki se hitro odzovejo na lokalno antibiotično terapijo, kot tudi okužbe z resnimi zapleti, ki ob odlašanju obiska pri zdravniku lahko postanejo življenjsko ogrožujoče. Najboljša preventiva so redne kontrole in nadzor ravni glukoze v krvi. Ljudi s sladkorno boleznijo moramo poučiti, kako prepoznati kožne spremembe. Temelj je redno samopregledovanje, s posebno pozornostjo pregledovanju stopal in izbiri ustrezne obutve. Pomembno je, da v primeru nastanka kožnih sprememb z ustreznim zdravljenjem začnemo takoj, ko se spremembe pojavijo, saj na ta način večino okužb odpravimo brez večjih posledic. Ponavljajoče se bakterijske spremembe kože so lahko tudi prvi znak sladkorne bolezni, zato je pomembno, da ljudi v teh primerih napotimo na presejalno testiranje za sladkorno bolezen.